Bloqueo androgénico intermitente en el cáncer de próstata: revisión de ensayos clínicos fase 3

El bloqueo androgénico intermitente (BAI) consiste en alternar bloqueo androgénico (fases on) con períodos sin bloqueo (fases off), permitiendo la recuperación androgénica entre los períodos de tratamiento. Un posible beneficio del BAI es la preservación de la calidad de vida en las fases off. Otra ventaja del BAI es la reducción del coste tanto para el paciente como para el sistema de salud.

Sciarra et al (European Urology, 2013) analizaron siete ensayos clínicos randomizados multicéntricos fase 3 con un total de 4675 pacientes randomizados en BAI versus bloqueo androgénico continuo. Aunque hubo un aparente consenso en la mayoría de los ensayos en las cifras de PSA para discontinuar el tratamiento (< 4 ng/ml), el criterio para reanudar el tratamiento fue menos uniforme (> 10 ng/ml o > 20 ng/ml, dependiendo del estadio tumoral y de la presencia de síntomas). En todos estos ensayos clínicos fase 3 la estratificación de los resultados en función del Gleason o del estadio tumoral es limitada. Dos de los estudios mostraron una supervivencia global ligeramente superior para el BAI en los casos metastásicos, pero una supervivencia ligeramente superior para el tratamiento continuo en los no metastásicos.

Las conclusiones de estos estudios apoyan la hipótesis de que el BAI, sobre todo en los casos metastásicos, puede producir resultados oncológicos similares ("no inferiores", tal como se define en algunos ensayos) a los obtenidos con el bloqueo androgénico continuo (nivel de evidencia 1b), pero con potencialmente mejor tolerancia. Aunque los beneficios en la calidad de vida son menores de los esperados, el BAI es mejor tolerado y preserva la función sexual en los periodos off.

Esta modalidad de tratamiento viene recogida en las EAU Guidelines on Prostate Cancer 2013: "el BAI es hoy en día ampliamente utilizado y no debe considerarse como una terapia en investigación (nivel de evidencia 2)". Las guías europeas realizan las siguientes aseveraciones:

• No está claro si un análogo LHRH debe usarse sólo, ya que toda la experiencia publicada se basa en el bloqueo androgénico completo. Un antagonista LHRH podría ser una alternativa válida, tal como se desprende de los resultados de algunos ensayos clínicos.
• El período inicial de tratamiento debe durar entre 6 y 9 meses, de lo contrario la recuperación de la producción de testosterona es improbable.
• El tratamiento se para sólo si el paciente cumple todos los siguientes criterios: 1) paciente bien informado y colaborador; 2) no hay evidencia de progresión clínica, por ejemplo una clara respuesta de PSA, definida empíricamente como PSA < 4 ng/mL en enfermedad metastásica o 0,5 ng/mL en recurrencia tras tratamiento radical.
• Debe realizarse un seguimiento estricto una vez se ha discontinuado el tratamiento, con revisiones cada 3-6 meses. Cuanto más avanzada está la enfermedad, más de cerca debe ser seguido el paciente. Los niveles de PSA deben ser medidos siempre por el mismo laboratorio.
• El tratamiento se reanuda cuando el paciente tiene progresión clínica, o un PSA por encima del fijado empíricamente como límite. Este es normalmente 4-10 ng/mL en enfermedad no metastásica o 10-15 ng/mL en pacientes metastásicos.
• El mismo tratamiento se mantiene al menos 3-6 meses.
• Los ciclos siguientes de tratamiento se basan en las mismas reglas que previamente, hasta que se observen signos de hormono-resistencia.

A. Sciarra et al.  Intermittent androgen-deprivation therapy in prostate cancer: a critical review focused on phase 3 trials. European Urology 64 (2013). 722–730. http://bit.ly/1eP7C1J

A. Heidenreich et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2013. http://bit.ly/18a0l7o