Bloqueo androgénico intermitente en el cáncer de próstata: revisión de ensayos clínicos fase 3

El bloqueo androgénico intermitente (BAI) consiste en alternar bloqueo androgénico (fases on) con períodos sin bloqueo (fases off), permitiendo la recuperación androgénica entre los períodos de tratamiento. Un posible beneficio del BAI es la preservación de la calidad de vida en las fases off. Otra ventaja del BAI es la reducción del coste tanto para el paciente como para el sistema de salud.

Sciarra et al (European Urology, 2013) analizaron siete ensayos clínicos randomizados multicéntricos fase 3 con un total de 4675 pacientes randomizados en BAI versus bloqueo androgénico continuo. Aunque hubo un aparente consenso en la mayoría de los ensayos en las cifras de PSA para discontinuar el tratamiento (< 4 ng/ml), el criterio para reanudar el tratamiento fue menos uniforme (> 10 ng/ml o > 20 ng/ml, dependiendo del estadio tumoral y de la presencia de síntomas). En todos estos ensayos clínicos fase 3 la estratificación de los resultados en función del Gleason o del estadio tumoral es limitada. Dos de los estudios mostraron una supervivencia global ligeramente superior para el BAI en los casos metastásicos, pero una supervivencia ligeramente superior para el tratamiento continuo en los no metastásicos.

Las conclusiones de estos estudios apoyan la hipótesis de que el BAI, sobre todo en los casos metastásicos, puede producir resultados oncológicos similares ("no inferiores", tal como se define en algunos ensayos) a los obtenidos con el bloqueo androgénico continuo (nivel de evidencia 1b), pero con potencialmente mejor tolerancia. Aunque los beneficios en la calidad de vida son menores de los esperados, el BAI es mejor tolerado y preserva la función sexual en los periodos off.

Esta modalidad de tratamiento viene recogida en las EAU Guidelines on Prostate Cancer 2013: "el BAI es hoy en día ampliamente utilizado y no debe considerarse como una terapia en investigación (nivel de evidencia 2)". Las guías europeas realizan las siguientes aseveraciones:

• No está claro si un análogo LHRH debe usarse sólo, ya que toda la experiencia publicada se basa en el bloqueo androgénico completo. Un antagonista LHRH podría ser una alternativa válida, tal como se desprende de los resultados de algunos ensayos clínicos.
• El período inicial de tratamiento debe durar entre 6 y 9 meses, de lo contrario la recuperación de la producción de testosterona es improbable.
• El tratamiento se para sólo si el paciente cumple todos los siguientes criterios: 1) paciente bien informado y colaborador; 2) no hay evidencia de progresión clínica, por ejemplo una clara respuesta de PSA, definida empíricamente como PSA < 4 ng/mL en enfermedad metastásica o 0,5 ng/mL en recurrencia tras tratamiento radical.
• Debe realizarse un seguimiento estricto una vez se ha discontinuado el tratamiento, con revisiones cada 3-6 meses. Cuanto más avanzada está la enfermedad, más de cerca debe ser seguido el paciente. Los niveles de PSA deben ser medidos siempre por el mismo laboratorio.
• El tratamiento se reanuda cuando el paciente tiene progresión clínica, o un PSA por encima del fijado empíricamente como límite. Este es normalmente 4-10 ng/mL en enfermedad no metastásica o 10-15 ng/mL en pacientes metastásicos.
• El mismo tratamiento se mantiene al menos 3-6 meses.
• Los ciclos siguientes de tratamiento se basan en las mismas reglas que previamente, hasta que se observen signos de hormono-resistencia.

A. Sciarra et al.  Intermittent androgen-deprivation therapy in prostate cancer: a critical review focused on phase 3 trials. European Urology 64 (2013). 722–730. http://bit.ly/1eP7C1J

A. Heidenreich et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. 2013. http://bit.ly/18a0l7o

Paciente infértil en tratamiento con Finasteride 1 mg para la alopecia: ¿qué debemos saber?

Un reciente estudio presentado en el Congreso Anual de la Asociación Americana de Medicina Reproductiva (Boston, 12-17 de Octubre 2013) realizado por Samplaski et al del Hospital Mount Sinai de Toronto (Canadá), analizó el efecto en los valores del espermiograma tras el cese de la toma de Finasteride 1 mg para el tratamiento de la alopecia.

Tanto el seminograma como las hormonas sexuales fueron estudiada antes y después del cese de la medicación en 4400 pacientes que consultaban por infertilidad. No hubo diferencias en cuanto a la FSH, LH y testosterona así como en la motilidad y morfología espermática tras abandonar el tratamiento. Sí hubo un aumento significativo en la concentración espermática (11.6 veces más) con un tiempo medio de 6.4 meses.

La conclusión del estudio es que Finasteride, incluso a dosis bajas de 1mg, se asocia con oligospermia y debe retirarse en el caso que el paciente presente infertilidad y oligospermia, esperando al menos 6 meses para recuperar su estado previo. El Finasteride 1 mg debe utilizarse con precaución en pacientes que estén interesados en ser padres.


Samplaski MK, Lo K, Grober E, Jarvi K. Finasteride use in the male infertility population: effects on semen and hormone parameters. Fertility and Sterility. 2013 Sep 4. pii: S0015-0282(13)02786-6. [Epub ahead of print]. http://bit.ly/18oPzsn

Gemcitabina intravesical para el tumor vesical no músculo invasivo de alto riesgo tras el fracaso de BCG

I.A. Stenberg y cols (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA) revisaron retrospectivamente 69 pacientes con tumor vesical no músculo invasivo que recibieron gemcitabina intravesical  tras el fracaso de BCG. A todos los pacientes se les ofreció la cistectomía, pero 4 eran pacientes de alto riesgo para cirugía mayor, y 64 rechazaron la cistectomía.

Los pacientes recibieron 2 ciclos de gemcitabina intravesical 2 veces a la semana durante 3 semanas, con un descanso de una semana entre los dos ciclos y un total de 12 instilaciones. La dosis instilada fue de 2000 mg en 100 ml de suero fisiológico.

La supervivencia fue menor en aquellos pacientes refractarios a BCG frente a aquellos con otros tipos de fracaso de BCG (resistencia a BCG, recurrencia tras BCG e intolerancia a BCG), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, el 80% de los pacientes tratados con gemcitabina intravesical permanecieron libres de progresión a los 5 años independientemente del tipo de fracaso a BCG. Los autores no encontraron ningún motivo para pensar que la indicación de gemcitabina intravesical debía depender del tipo de fracaso a BCG. También concluyeron que los pacientes con remisión completa tras administración de gemcitabina podrían ser seguidos sin más actuaciones, mientras que aquellos que no alcazaban la remisión completa, deberían ser cistectomizados. Aquellos pacientes con remisión completa que electivamente eligieron cistectomía tras el tratamiento con gemcitabina, tuvieron la ventaja de un mayor tiempo hasta la cistectomía y de la ausencia de progresión a tumor invasivo.

La gemcitabina intravesical fue segura y bien tolerada. Los autores afirman que su administración debe considerarse tras el fallo de la BCG en pacientes con tumor no músculo invasivo que rechazan la cistectomía radical o que no son candidatos a una cirugía mayor. 


Itay A. Sternberg, Guido Dalbagni, Ling Y. Chen, Sherri M. Donat, Bernard H. Bochner and Harry W. Herr. Intravesical Gemcitabine for High Risk, Nonmuscle Invasive Bladder Cancer after Bacillus Calmette-Guérin Treatment Failure. The Journal of Urology. Volume 190, Issue 5 , Pages 1686-1691, November 2013. Texto completo gratuito disponible en: http://bit.ly/GWrGB2

La tomosíntesis digital en el seguimiento de pacientes con enfermedad uro-litiásica

La prevalencia de la urolitiasis se ha incrementado significativamente en los últimos años. Una gran mayoría de pacientes son formadores crónicos de litiasis, con múltiples episodios de cólico renal que pueden requerir tratamientos activos. Estudios previos han demostrado que aquellos pacientes que han precisado de un tratamiento activo en el último año, se han realizado durante el seguimiento una media de cuatro exploraciones radiológicas, incluyendo 1,7 tomografías axiales computarizadas.

La tomosíntesis digital es una nueva tecnología basada en la tomografía por rayos X convencional que reduce la exposición a la irradiación. Con esta técnica, una serie de imágenes de baja dosis son adquiridas con un detector digital durante un solo barrido con un tubo de rayos X. Posteriormente, los datos son reconstruidos usando un software especial que da la posibilidad de suprimir estructuras de la imagen. A diferencia de la tomografía convencional, ésta última requiere múltiples barridos en diferentes ángulos.

Astroza y cols han comparado recientemente la dosis efectiva asociada con 4 técnicas de imagen en el seguimiento de la enfermedad litiásica, como son la  TC sin contraste, la Rx simple de abdomen, la UIV y la tomosíntesis digital, utilizando un fantoma antropomórfico. La dosis efectiva para la TC sin contraste fue de 3,04 +/- 0,34 mSv, de 0,63 mSv para la Rx simple con una dosis adicional de 1,1 mSv por la proyección tomográfica convencional, de 3,93 mSv para la UIV y de 0,83 mSv para la tomosíntesis digital.

Así pues y de acuerdo con este estudio, parece que la modalidad de imagen para el seguimiento de la enfermedad urolitásica con menor exposición a radiación es la tomosíntesis digital. Aunque, como le ocurre a la tomografía convencional, resulta dificultosa la detección de litiasis renales menores de 2 mm y de litiasis ureterales. Por ello, no puede sustituir la TC en el diagnóstico y planificación preoperatoria, pero puede tener su papel en el seguimiento del paciente litiásico. Serán necesarios, por tanto, más estudios para demostrar la sensibilidad y especificidad de esta técnica en el seguimiento de la enfermedad urolitiásica.


Astroza GM, et al. Radiation Exposure in the Follow-Up of Patients with Urolithiasis Comparing Digital Tomosynthesis, Non-Contrast CT, Standard KUB, and IVU. J Endourol 2013; 27(10): 1187-1191. http://bit.ly/1aogYvi

Tratamiento con testosterona más allá de la función sexual

Con el envejecimiento disminuyen los niveles de testosterona (T), mientras que la hormona transportadora de esteroides (SHBG) aumenta, con lo que hay una menor biodisponibilidad. Este descenso no sólo genera un impacto negativo en la función sexual, sino también en el estado de ánimo y en la densidad mineral osea (DMO). Esta menor densidad podría favorecer las fracturas óseas y los problemas asociados a las mismas.

Un estudio realizazo por el Dr. Rodríguez-Tolrà y colaboradores publicado en la revista Andrology intenta contestar a la hipótesis de si el administrar T a pacientes con niveles bajos podría aumentar la DMO y con ello diminuir el riesgo de fracturas. Para ello incluyen un total de 50 pacientes con déficit de T y una edad media de 59.1 años midiendo la densidad ósea antes del tratamiento y a los 12 y 24 meses con tratamiento. Se encontraron diferencias significativas en el aumento de la DMO a nivel lumbar, fémur y trocánter. Hubo aumento del PSA y de la Hemoglobina-Hematocrito pero sin relevancia clínica. Por tanto, si tenemos un paciente con niveles bajos de T, el tratamiento sustitutivo podría mejorar su status de salud al menos en lo que se refiere a su salud ósea.


Rodríguez-Tolrà J, Torremadé J, di Gregorio S, Del Rio L, Franco E. Effects of testosterone treatment on bone mineral density in men with testosterone deficiency syndrome. Andrology. 2013 Jul;1(4):570-5. http://bit.ly/19Wr31k

Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria femenina tras fracaso de una cirugía

En países desarrollados, el riesgo para una mujer de necesitar una cirugía por incontinencia de esfuerzo es del 3,6% y el de una re-intervención del 8,8%. Tras el fallo de una cirugía por incontinencia las opciones son: ejercicios de suelo pélvico o bien una nueva cirugía la cual puede ser transvaginal retropúbica (TVT), transvaginal transobturatriz (TOT), colposuspensión abierta o laparoscópica tipo Burch (B), cabestrillos fasciales (CF), cabestrillos ajustables tipo Remeex o TOA, inyección de agentes inertes en el cuello vesical o esfínter urinario artificial. Un reciente meta-análisis publicado en Eur Urol compara la eficacia y complicaciones de diferentes tipos de cirugías para la incontinencia de esfuerzo tras el fallo de un primer procedimiento.

La comparación de eficacia entre TVT y TOT no mostró diferencias aunque sí tendencias a que la primera fuera percibida por las pacientes como más eficaz pese a que, paradójicamente los estudios objetivos dieran mejor tasa de éxito a los procedimientos TOT. En esta comparación destacó una mayor tendencia en el grupo de TVT hacia más lesiones vésico-uretrales (aunque menos erosiones de la malla), hiperactividad de novo y disfunción miccional. Cuando se compararon los grupos de TOT en función del sentido de penetración de las agujas (dentro-fuera o fuera-dentro), las primeras (dentro fuera) obtuvieron una tendencia, aunque sin significación estadística,  hacia mejores resultados tanto objetivos como subjetivos. La comparación entre TVT y CF, entre TVT y Burch y entre Burch y CF no mostró diferencias significativas en los resultados.

En resumen, el tratamiento estándar, tras el fallo de un primer procedimiento por incontinencia de esfuerzo, con cualquiera de las técnicas más frecuentes (TVT o TOT) resulta de una eficacia y número de complicaciones similar. Además no existieron diferencias significativas entre los resultados de estas técnicas mínimamente invasivas y los obtenidos con técnicas más complejas como cabestrillos fasciales o Burch.


Agur W, Riad M, Secco S, Litman H, Madhuvrata P, Novara G, Abdel-Fattah M. Surgical Treatment of Recurrent Stress Urinary Incontinence in Women: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Trials. Eur Urol 2013: 323-336. http://bit.ly/18foHd9

Recomendaciones de la Asociación Europea de Urología para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata

La American Urological Association (AUA) recientemente ha publicado la nueva guía para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata (CP). Brevemente, la nueva guía:

• No recomienda el cribado con determinación de PSA en < 40 años.
• No recomienda el cribado con PSA en varones de 40-54 sin factores de riesgo.
• Recomienda una decisión compartida entre el médico y el paciente para varones de 55-69 años.
• Recomienda un intervalo de cribado con PSA de 2 años.
• No recomienda el cribado con PSA en > 70 años o en aquellos varones con una esperanza de vida < 10-15 años.

Basada en la evidencia que proporciona la literatura actual, la European Association of Urology (EAU) ha publicado unas recomendaciones diferentes para el diagnóstico precoz del CP. Tras la reevaluación de la literatura, la EAU afirma que:

1. La detección precoz del cáncer de próstata reduce la mortalidad por cáncer de próstata.  El cribado con PSA reduce la mortalidad por CP un 21-44%. Una revisión reciente de la Cochrane afirma globalmente que el cribado del CP no redujo significativamente la mortalidad por CP cuando se incluyeron los resultados de 5 ensayos randomizados con un total de 341342 pacientes. Pero también afirma que cualquier reducción de la mortalidad por CP tendría lugar a partir de los 10 años, por lo que el cribado en varones con una esperanza de vida de > 10 años podría ser beneficioso. El beneficio es mayor cuanta más esperanza de vida tenga el varón.
2. La detección precoz del CP reduce el riesgo de desarrollar un CP localmente avanzado o metastásico. El riesgo de ser diagnosticado de CP metastásico se redujo un 30% y un 48,9% en el estudio ERSPC y en la rama Goteborg del ERSPC, tras un seguimiento de 12 y 10 años respectivamente.
3. Una determinación de PSA basal debería realizarse a los 40-45 años. Un PSA basal > 1.0 ng/ml a los 45 años o de 2.0 ng/ml a los 60 años se asocia con una mayor mortalidad por CP y con un riesgo mayor de diagnóstico de CP localmente avanzado o metastásico incluso 25 años después de que fuera determinado el PSA  por primera vez.
4. Los intervalos de tiempo para realizar el cribado de CP deberían adaptarse al PSA basal. El intervalo debería ser de 2-4 años para varones con PSA basal > 1.0 ng/ml a los 45-59 años, mientras que para varones de la misma edad con PSA basal < 1.0 ng/ml podría ser de hasta 8 años. Utilizando estas cifras, es posible reducir los daños potenciales del cribado de masas, dirigiéndolo sólo a la población de más riesgo. Por un lado, los intervalos cortos evitan que pasen por alto cánceres clínicamente significativos. Por otro lado, los intervalos largos son preferibles para reducir el riesgo de sobrediagnóstico y reducir los costes asociados al cribado realizado con más frecuencia.
5. El cribado con PSA debería ofrecerse sólamente a varones con una esperanza de vida > 10 años. Las guías clínicas vigentes de la EAU recomiendan el cribado en varones con esperanza de vida > 10 años. En varones añosos la evidencia científica del beneficio del cribado es limitada. Un estudio reciente sugiere que la detección precoz del CP en > 70 años podría no ser costo-efectiva.
6. En el futuro, herramientas de predicción de riesgo basadas en variables múltiples deberían integrarse en el proceso de toma de decisiones. Actualmente, sabemos que la edad, la raza y la historia familiar son factores de riesgo establecidos para el CP. El PSA es aisladamente el parámetro más importante para identificar varones con riesgo de sufrir CP. Para incrementar la eficacia del cribado con PSA, se pueden usar herramientas de predicción basadas en variables múltiples, que ya existen, pero habitualmente no se usan en la práctica clínica diaria. Además de estas calculadoras de riesgo, otros parámetros clínicos para evaluar el riesgo de CP como nuevos biomarcadores en sangre y orina podrían utilizarse en el futuro para mejorar las herramientas predictivas.

Heidenreich A et al. Early detection of prostate cancer: European Association of Urology recommendation. Eur Urol. 2013 Sep;64(3):347-54. http://bit.ly/1eTCMmB

¿Litotricia o cirugía micropercutánea en la litiasis renal infantil?

En la población pediátrica con litiasis renal la modalidad de tratamiento elegida debe ser  mínimamente invasiva. El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar una buena tasa libre de litiasis en una sola sesión evitando las lesiones o complicaciones asociadas al tratamiento.

Hoy en día, la ESWL es la opción terapéutica de elección para las litiasis renales en la población infantil. Es un método seguro y eficaz. Sin embargo, tiene el inconveniente de requerir anestesia general y de precisar en función de las características de la litiasis, más de una sesión.

Hatipoglu NK y cols han publicado recientemente un estudio retrospectivo donde evalúan la efectividad y seguridad de la cirugía micropercutánea para litiasis renales únicas y radio-opacas o como rescate de residuales post-ESWL, frente a la ESWL, ambas técnicas aplicadas en una población infantil menor de 15 años. Sobre 145 pacientes, este estudio demostró que la cirugía micropercutánea para litiasis renales es una técnica con mayor efectividad para un solo procedimiento cuando se compara con la litotricia extracorpórea, aunque precisa de un mayor tiempo de hospitalización, un mayor tiempo de uso de la radioscopia y una tasa de complicaciones mayor que la litotricia. La ESWL se asoció a un mayor número de re-tratamientos y de procedimientos auxiliares.

La principales limitaciones de este estudio es su diseño retrospectivo y la heterogeneidad en las variables tamaño y composición de la litiasis entre ambos grupos, lo que limita las conclusiones. Sin embargo, este estudio demuestra, a pesar de sus limitaciones, que la cirugía micropercutánea es una técnica a considerar en el tratamiento de la litiasis renal mayor de 2 cm en la población infantil, pudiendo alcanzar tasas libres de litiasis próximas al 90%.

Hatipoglu NK et al. Comparision of shockwaves lithotripsy and microperc for treatment of kidney Stone in children. J Endourol 2013; 27(9): 1141-6. http://bit.ly/1g46UJS

Uso de antimicrobianos

El progresivo incremento de las resistencias antimicrobianas representa un problema sanitario de primera magnitud que afecta, particularmente, a la comunidad urológica. Recientes estudios señalan que el 9.4% de los pacientes ingresados en servicios de Urología desarrollan una infección del tracto urinario por uropatógenos (especialmente E. coli). Dentro de este grupo de bacterias es frecuente encontrar cepas multirresistentes a betalactamasasas de espectro extendido (BLE) a lo que se une, ahora, la creciente aparición de enterobacterias productoras de carbapenemasas, lo que representa una seria amenaza dado que son resistentes a casi todos los antimicrobianos disponibles.

El tracto gastrointestinal actúa como reservorio de estas cepas multirresistentes explicando el aumento de las complicaciones infecciosas tras biopsia prostática por cepas de E. coli resistentes a fluoroquinolonas. En la Unión Europea se realizan, cada año, alrededor de 1 millón de biopsias prostáticas de las que un 3% asocia complicaciones infecciosas. Ello representaría alrededor de 30.000 infecciones febriles severas derivadas sólo de esta práctica.

Las estrategias de lucha contra este problema, que preconizan los integrantes del grupo de la Asociación Europea de Urología (EAU) que desarrolla las guías clínicas de infecciones urológicas, son variadas e incluyen:

• Cambio en la política de biopsias transrectales que disminuya su número, seleccione pacientes de riesgo hacia biopsias transperineales o prescriba profilaxis en función del cultivo rectal. 
• Reducción de las indicaciones de sonda uretral o del número de días tras su colocación.
• Elección del antimicrobiano y dosis adecuados evitando, en la medida de lo posible, los antimicrobianos de amplio espectro y ciñéndose a los patrones de sensibilidad locales.
• Cambio rápido a antimicrobianos orales que permita la ambulatorización de los pacientes.

En definitiva, se recomienda el cumplimiento estricto de las recomendaciones en materia infecciosa que se reflejan en las guías clínicas de la EAU.

Wagenlehner FME, Bartoletti R, Cek M, Grabe M, Kahlmeter G, Pickard R, Bjerklund-Johansen TE. Antibiotic Stewardship: A Call for Action by the Urologic Community. Eur Urol 2013, 64: 358-360. http://bit.ly/17gPlRq

La infertilidad masculina y su asociación al cáncer

El varón infértil, especialmente el que presenta azoospermia, tiene un riesgo mayor de desarrollar cáncer comparando con la población general.  Es conocida la asociación del cáncer de testículo con la infertilidad, sin embargo esta no se asociaba con una mayor probabilidad de cáncer en otras localizaciones. Un estudio publicado en Fertility and Sterility es el primero que identifica un incremento en pacientes azoospérmicos del riesgo de cáncer de próstata, melanoma, cáncer de estómago y tumores en el sistema nervioso central.

El estudio evalúa 2238 pacientes infértiles (451 con azoospermia y 1787 sin azoospermia), comparando la incidencia de cáncer en estos grupos con la población general.  El riesgo de cáncer es 1.7 veces mayor en esta población de infértiles y se incrementa en el caso del grupo específico de la azoospermia que presenta un riesgo 2.7 veces mayor.

Los autores concluyen que esta asociación entre azoospermia y predisposición al cáncer podría compartir causas genéticas comunes. Por otro lado ningún paciente desarrolló cáncer en los tres años posteriores al diagnóstico de la infertilidad, excluyendo por tanto la posibilidad que la infertilidad esté causada por un cáncer no diagnosticado. La pregunta sería si se debe realizar en estos pacientes un cribado de diversos cánceres una vez diagnosticados de infertilidad. La respuesta no está clara, dado que el riesgo absoluto de cáncer en estos pacientes, a pesar de ser mayor que la población general, es bajo. Estamos empezando a entender que los problemas de la infertilidad masculina pueden ser la punta del iceberg de un problema de salud general.


Eisenberg ML, Betts P, Herder D, Lamb DJ, Lipshultz LI. Increased risk of cancer among azoospermic men. Fertil Steril. 2013 Jun 12. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.05.022. [Epub ahead of print] http://bit.ly/18atOzM

¿Cuál es el mejor momento para tratar el cáncer de próstata?

La vigilancia activa, frente al tratamiento radical inmediato, ha ido ganando soporte en el tratamiento del cáncer de  próstata de bajo riesgo. Esta estrategia evita el sobretratamiento de los tumores de bajo riesgo, pero la identificación de los tumores idóneos para vigilancia puede ser difícil, y puede pasarnos por alto un cáncer de alto riesgo oculto.

R.C. van den Bergh et al han realizado una revisión sistemática de los estudios en los que se monitoriza el efecto de la demora en el tratamiento del cáncer de próstata sobre el desenlace oncológico. 17 artículos originales fueron incluidos en el análisis cualitativo. La mayoría no encontraron ninguna diferencia entre pacientes que recibieron tratamiento radical (cirugía o radioterapia) inmediato o diferido. Cuatro estudios encontraron una diferencia significativa en los análisis multivariados, dos de los cuales incluyeron tumores de riesgo intermedio y alto. Un estudio econtró un efecto desfavorable por un retraso en la prostatectomía radical de más de 9 meses en el grupo de riesgo intermedio, y otro encontró un efecto negativo en tumores no de bajo riesgo con un retraso de más de 2 meses y medio en la realización de la prostatectomía radical tras el diagnóstico. Estos dos estudios sugieren que en varones con tumores que no sean de bajo riesgo, la evolución oncológica se puede comprometer si se demora el tratamiento. Existen sin embargo otros 5 estudios que también incluyeron tumores de riesgo intermedio y alto, en los que no hubo un impacto negativo por el retraso en el tratamiento. Los otros dos estudios que también mostraron un efecto desfavorable asociado a  la demora del tratamiento sólo incluían pacientes de bajo riesgo. En estos dos estudios, probablemente exista un sesgo de selección que explique esta conclusión contradictoria.

El nivel de evidencia de estos estudios es bajo, debido a su diseño retrospetivo y a la falta de randomización. Además, sólo unos pocos de estos estudios incluyeron pacientes de riesgo intermedio y alto, y muchos tienen un sesgo de selección evidente, ya que los pacientes de más riesgo y los más jóvenes se trataron más precozmente que los pacientes de más edad o con comorbilidades. Muchos estudios no informan de los motivos por los que los paciente se tratan más tarde, o del hecho que desencadena la decisión de iniciar un tratamiento tardío. Por lo tanto, no es posible extrapolar conclusiones desde un único estudio o sacar conclusiones definitivas sobre el momento adecuado para el tratamiento del cáncer de próstata. Pero sí sabemos de estos estudios:

• El espectro de progresión clínica de los varones con cáncer de próstata es amplio y depende de aspectos de la propia enfermedad y de las características del paciente. El cáncer de próstata de alto grado es una enfermedad agresiva que cursa con una diseminación rápida y una alta mortalidad cáncer-espcífica. Este tipo de cáncer debe ser diagnosticado y tratado precozmente. 
• En varones con cáncer de próstata de bajo riesgo un retraso de varios meses o años desde el diagnóstico hasta el tratamiento radical es muy improbable que tenga un impacto negativo sobre la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, tal como se ha evidenciado en esta revisión, el riesgo de perder la posibilidad de curación debido a una demora en el tratamiento es algo muy a tener en cuenta. No en vano, el porcentaje de pacientes en vigilancia activa que desarrollarán una progresión patológica en las sucesivas biopsias es de hasta un 28%. Varones que se creía que tenían una enfermedad de bajo riesgo, realmente presentaban un tumor de más alto riesgo. Basados en esta información, en aquellos pacientes en los que se decida vigilancia activa, hay que realizar una biopsia de confirmación, sobre todo cuando en la bipsia inicial el número de cilindros afectos sea elevado o cuando la densidad de PSA sea alta en el momento del diagnóstico inicial. La mayoría de protocolos de vigilancia activa recomiendan repetir la biopsia dentro del primer año.
• En pacientes de alto riesgo o incluso en los de riesgo intermedio, un retraso de 2,5-9 meses puede afectar desfovareblemente el pronóstico después de un tratamiento radical, aunque en este punto los datos de los que disponemos no son muy homogéneos. En este grupo de riesgo alto e intermedio, 3 meses parece ser un período aceptable en el que los estudios adicionales y el tratamiento radical debe considerarse. Las listas de espera para intervención quirúrgica no deberían superar este intervalo de tiempo desde el diagnóstico.

Roderick C.N. van den Bergh et al. Timing of curative treatment for prostate cancer: a systematic review. European Urology, Volume 64, Issue 2, Pages 204-215. http://bit.ly/1bEfpZZ

Factores de riesgo asociados al hematoma renal como complicación de la litotricia extracorpórea

La litotricia extracorpórea (ESWL) es un tratamiento seguro y no invasivo de la litiasis urinaria. Aunque las complicaciones más frecuentes asociadas a este procedimiento son menores y autolimitadas, no está exento de complicaciones mayores como el hematoma renal y perirrenal, lesión colónica, trauma pancreático o esplénico. La incidencia de hematoma renal sintomático es inferior al 1%, de acuerdo con la mayor parte de las series publicadas.

Lee y cols han realizado un estudio retrospectivo caso-control pareado sobre 6177 pacientes con litiasis urinaria (10,877 litotricias) con el objetivo de evaluar los factores de riesgo que se asocian al hematoma renal post-litotricia. En esta serie, la incidencia de hematoma renal post-ESWL fue del 0,36%. Los factores que se asociaron significativamente al desarrollo de un hematoma renal post-ESWL fueron un índice de masa corporal alto, litiasis de mayor tamaño e historia de hipertensión.

En el caso de pacientes hipertensos, la pérdida de la fuerza tensil de la pared vascular ocasionada por la hipertensión o el efecto de la onda de choque sobre las placas de arteriosclerosis calcificadas de los vasos sanguíneos son las causas que se asocian al mayor riesgo de producción de hematoma perirrenal. En pacientes con mayor índice de masa corporal, los factores que se relacionan son la mayor distancia de la piel a la litiasis respecto a los no obesos, que aumenta el riego de lesión de los tejidos de alrededor y las alteraciones aterotrombóticas asociadas al síndrome metabólico. El mecanismo relacionado con el daño tisular en ambos casos es el efecto de cavitación que produce la onda de choque en los tejidos.

Para reducir el riesgo de hematoma post-ESWL es importante la adecuada cumplimentación de la medicación antihipertensiva en aquellos pacientes que vayan a recibir una ESWL, así como la monitorización de la tensión arterial de forma previa, durante y posterior al tratamiento con ESWL.

Lee H, et al. Risk factors Survey for Extracorporeal Shockwave Lithotripsy-Induced Renal Hematoma. JEndoUrol 2013; 27 (6): 763-767. http://bit.ly/1d3KvO3

Disfunción eréctil tras uretroplastia con o sin transección de la uretra bulbar

En trabajos previos, la uretroplastia con excisión de la uretra estenótica y anastomosis término-terminal presenta una tasa de disfunción eréctil del 1-40%. En este reciente estudio del Departamento de Urología del Hospital Universitario Sahlgrenska de Goteborg (Suecia) se analizan retrospectivamente los resultados quirúrgicos y efectos adversos en la esfera sexual de dos técnicas para el tratamiento de la estenosis de uretra bulbar. Por un lado la uretroplastia con excisión del tejido estenótico y anastomosis término-terminal y por otro la incisión de la estenosis con interposición de un injerto de piel o mucosa oral.

Se evaluaron un total de 169 pacientes (94 en el primer grupo y 75 en el segundo) con una longitud media de la estenosis bulbar de 1,5 cm y un seguimiento de 24 meses. La cirugía se consideró que fue un éxito en el 91% de los pacientes con exéresis + anastomosis término-terminal y en el 71% de los pacientes con incisión + injerto. En esta diferencia puede influir el hecho de que el 83% de los injertos del segundo grupo procedían de piel libre, con resultados probados inferiores a los de los injertos mucosos.

Respecto de las complicaciones sexuales destaca la baja tasa de disfunción eréctil con sólo un paciente por grupo siendo, además, sujetos con severos factores de riesgo concomitantes (edad avanzada, en un caso y obesidad en el otro). Además, 5 pacientes del grupo de exéresis-anastomosis, con estenosis uretrales de tamaño algo mayores (2 cm) presentaron acortamiento o angulación peneana durante la erección.

En conclusión, en esta serie, la uretroplastia bulbar término-terminal presenta una tasa de éxitos del 91% con escasos efectos secundarios sobre la esfera sexual. Sin embargo, en estenosis bulbares superiores a 1,5 cm los autores recomiendan el cambio a una uretroplastia con injerto, preferiblemente de mucosa oral.

Ekerhult TO, Lindqvist K, Peeker R, Grenabo L. Low risk of sexual dysfunction after transection and nontransection urethroplasty for bulbar urethral stricture. J Urol. 2013 Aug;190(2):635-8. http://bit.ly/196nue0

Una nueva aplicación clínica para Urología: la medición de la curvatura peneana mediante un smartphone

Una nueva aplicación para Smartphone ha sido diseñada para ayudar a la medición de la curvatura y el estrechamiento peneano producido por la enfermedad de La Peyronie.

Analizar los grados de curvatura de una incurvación peneana es dificultosa y no existen métodos estandarizados para realizarla. Investigadores de la Universidad de Washington han desarrollado la aplicación UWPEN (the University of Washington Peyronie’s Examination Network),  que permite medir los grados de curvatura y el estrechamiento generados por la enfermedad. La aplicación puede utilizarla el urólogo o el propio paciente en su casa, con la privacidad necesaria, tomando fotos con su pene en erección.

Esta herramienta ha sido validada por tres tipos de observadores “ciegos”: residentes de Urología, urólogos especialistas en Peyronie y médicos no urólogos, utilizando para la medición de la curvatura un transportador de grados, un goniómetro y la aplicación UWPEN sobre un cilindro de prótesis maleable que se curvaba en 15 diferentes posiciones. Cada cilindro era medido por el mismo observador en las diferentes posiciones con los tres instrumentos. El estudio demostró que UWPEN poseía la misma fiabilidad y exactitud que el transportador de grados y el goniómetro. Mediante este sistema los autores concluyen que se podrían superar las dificultades para la medición de la curvatura en los pacientes con enfermedad de La Peyronie.

Por el momento la app está disponible sólo para iPhone. El enlace para descargarla se ha añadido en la app Urología Práctica,  pestaña "Páginas web", "Aplicaciones para pacientes". También lo tenéis aquí:

https://itunes.apple.com/es/app/uwpen/id642760454?mt=8

Hsi, Ryan S. MD, et al. Validity and Reliability of a Smartphone Application for the Assessment of Penile Deformity in Peyronie's Disease. J Sex Med; 10:(7); 1867–73. http://bit.ly/13oQIvR

Linfadenectomía para el tumor vesical invasivo en el momento de la cistectomía radical

Derya Tilki y cols han realizado recientemente una revisión sistemática de la literatura para determinar el valor de la linfadenectomía durante la cistectomía radical: extensión de la linfadenectomía, número de ganglios a extraer, valor pronóstico y valor terapéutico.

De los 63 artículos seleccionados entre 1998 y 2012, la mayoría son retrospectivos, no estandarizados y, por tanto, con un bajo nivel de evidencia. No se encontró ningún artículo prospectivo y randomizado con evidencia grado 1. Sin embargo, aunque con un nivel de evidencia no muy alto, la mayoría de los estudios concluyen que la extensión de la linfadenectomía se correlaciona con la supervivencia libre de enfermedad independientemente del estadio patológico del tumor vesical.

La extensión exacta de la linfadenectomía está por determinar, siendo controvertido si ir medial al cruce de los uréteres en todos los casos. Sin embargo, la recomendación general de las guías europeas de 2013 es la de realizar siempre una linfadenectomía extendida (recomendación grado B). La linfadenectomía estándar incluye los ganglios ilíacos comunes laterales al cruce de los uréteres, los ilíacos internos, presacros, obturatrices e ilíacos externos. La linfadenectomía extendida incluye además todos los ganglios de la bifurcación aórtica e ilíacos comunes mediales al cruce de los uréteres. Los límites laterales son los nervios génito-femorales y los caudales las venas circunflejas ramas de las ilíacas externas.La linfadenectomía superextendida se extiende cranealmente hasta la salida de la arteria mesentérica inferior.


Lymphadenectomy for Bladder Cancer at the Time of Radical Cystectomy. Derya Tilki, Maurizio Brausi, Renzo Colombo, Christopher P. Evans, Yves Fradet, Hans-Martin Fritsche, Seth P. Lerner, Arthur Sagalowsky, Shahrokh F. Shariat and Bernard H. Bochner. European Urology. Volume 64, issue 2, pages e23-e42, August 2013. Published online ahead of print 1 May 2013, pages 266 - 276. http://bit.ly/15rzKzC

Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. J.A. Witjes (chair), E. Compérat, N.C. Cowan, M. De Santis, G. Gakis, T. Lebret, M.J. Ribal, A. Sherif. European Association of Urology Guidelines 2013. http://bit.ly/1aWru1l

Microvaina (Angiocath de 14 G) para la técnica de micropercutánea

La técnica de micropercutánea utiliza una aguja de 4,85F con óptica incorporada (all-seeing needle) que permite su introducción en un solo paso. Esta técnica presenta dos diferencias fundamentales respecto a la técnica estándar; la dilatación no es necesaria y la vaina de Amplatz no se utiliza. Uno de los principales problemas de no utilizar una vaina es el incremento de la presión intrarrenal y las posibles consecuencias derivadas de ello.

Penbegui y cols proponen la utilización de un Angiocath de 14 G (6,6 Fr) como vaina de Amplatz, para preservar la microóptica del sistema all-seeing needle, y mejorar la visibilidad al poder extraer la óptica para limpiarla. Sin embargo, tiene el inconveniente de su longitud (45 mm), que limita la técnica prácticamente a niños de corta edad con una distancia entre la piel y el cáliz inferior a 4,5 cm. Además, el angiocath es blando, lo que lo convierte en un material colapsable y con facilidad para doblarse.

Por ello, parece que el uso de una microvaina es factible y segura en la técnica de micropercutánea, aunque habrá que esperar a obtener datos más consistentes de esta modificación a la técnica de micropercutánea.

Penbegui N, et al. Microsheath for Microperc: 14-Gauge Angiocath. J EndoUrol 2013 (27); 7: 835-839. http://bit.ly/1amWPXk

¿Es necesaria la protección ocular contra la exposición radiológica en Urología?

La aparición de cataratas es la secuela más frecuente por sobreexposición del ojo a las radiaciones ionizantes. Las directrices de la IRCP (Comisión Internacional de Protección Radiológica) recomiendan una dosis máxima anual de 150 mSv sobre los ojos.

En un reciente artículo procedente de la Universidad del Sur de Illinois, Taylor y cols. estudian el grado de exposición radiológica ocular de las principales técnicas intervencionistas en Urología para determinar si es o no necesaria la utilización de gafas de protección. Para ello colocan un dosímetro termoluminiscente en la vecindad del ojo derecho, no protegido, del cirujano y evalúan la dosis recibida durante la colocación de catéteres doble J, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea.

La exposición media para colocación de doble J y ureteroscopia fue de 0.208 mSv y para nefrolitotomía percutánea de 0.125 mSv. Estas cifras indican que serían necesarios, respectivamente, alrededor de 700 y 1200 procedimientos anuales para llegar a la dosis límite de 150 mSv.

Por tanto sin renunciar, obviamente, a las lógicas medidas de seguridad y a uso de equipos modernos dotados de sistemas de colimación, resulta improbable que la radiación dispersa que llega al ojo produzca cataratas en el urólogo que trabaja con estas técnicas por lo cual la utilización de gafas plomadas durante estos procedimientos sería innecesaria.

Taylor ER y cols. Ocular radiation exposure in modern urological practice. J Urol 2013, 190:139-143.  http://bit.ly/17QEKA5

Hojas frente a máquina de afeitar: ¿Qué tipo de rasurado de la piel escrotal previo a la cirugía ofrece mejores resultados?

En un reciente estudio publicado en el Journal Sexual of Medicine (J Sex Med 2013 Feb;10(2):589-94), un equipo de urólogos de la Universidad de Ontario analizó los resultados que se obtenían al rasurar la piel escrotal previo a la cirugía. En un esfuerzo para prevenir las infecciones cutáneas en la zona de incisión hay una tendencia a utilizar las maquinas de rasurar frente a la hoja. Sin embargo la piel escrotal es elástica con pliegues irregulares y tal vez no es del todo adecuado utilizar la máquina de rasurar.

En este estudio se aleatorizó a 2 grupos (107 máquina frente a 108 con hoja de afeitado). Tras el rasurado se obtuvieron fotografías de la zona. Se mostraron dichas fotografías a un grupo de urólogos y enfermeras para que evaluaran si estaba correctamente rasurado y si observaban lesiones en la piel. También se evaluó la presencia de infección cutánea. Los resultados mostraron menor lesión cutánea y una eliminación más completa del pelo en el escroto en el grupo de la hoja frente a la máquina sin encontrar diferencias respecto a la infección.

En base a estos resultados recomiendan que el tipo de método empleado para eliminar el pelo del escroto quede bajo criterio del urólogo a pesar de la recomendación general de utilizar maquina en lugar de hoja.

Grober ED, Domes T, Fanipour M, Copp JE. Preoperative hair removal on the male genitalia: clippers vs. razors. J Sex Med. 2013 Feb;10(2):589-94. http://1.usa.gov/123PCVF

Actualización del capítulo "Diagnóstico del cáncer de próstata"

Hemos actualizado el capítulo sobre el diagnóstico del cáncer de próstata incluyendo algunas novedades de las últimas guías europeas de 2013 (http://bit.ly/18a0l7o):

• El síndrome metabólico se considera como un factor de riesgo de cáncer de próstata.
• Un primer PSA elevado no debe llevar a una biopsia inmediata, debe repetirse al cabo de varias semanas estando seguros de que no ha habido ninguna instrumentación o infección urinaria. El uso de nomogramas pre-diagnóstico puede ayudar a reducir el número de biopsias innecesarias. Este es uno de ellos: http://bit.ly/bl5RAM 
• Se pueden biopsiar las vesículas seminales si el PSA es >15-20 ng/mL, o si se trata de un tumor palpable (T2a o más) con un PSA >10,  ya que un resultado positivo puede descartar un Tto radical.
• La determinación del PCA3 en orina tras masaje prostático, puede ayudar a decidir si hay que hay que rebiopsiar.
• La RNM endorrectal (e-RMN) es superior al tacto rectal, a la ecografía transrectal y a la RMN externa, para determinar invasión extracapsular y afectación seminal, pero los resultados son difíciles de interpretar y muy radiólogo-dependientes. La e-RMN puede ayudar a decidir si se hace preservación neurovascular.
• Cuando está indicada la linfadenectomía, debe realizarse no sólo de los ganglios obturatrices (sólo son la primera estación en el 50% de los casos) sino de todos los ganglios pélvicos, aunque la morbilidad sea mayor. La alternativa es la biopsia dinámica del ganglio centinela.

También hemos actualizado las últimas tablas de Partin, recientemente publicadas en el BJU Int (http://bit.ly/122Ij4l) y el enlace a su sitio web http://bit.ly/9B7JR6. Otros recursos predictivos online del MSKCC también están ahora enlazados uno a uno en este capítulo de diagnóstico del cáncer de próstata. Se accede mediante un navegador in-app, sin necesidad de salir de la aplicación.

El nuevo capítulo en su versión iPad tiene el formato habitual, pero las versiones iPhone y Android se han optimizado para una mejor visión en pantalla pequeña. Esperamos seguir incorporando esta novedad poco a poco en el resto de capítulos.

Gracias a todos por vuestra confianza. Os recordamos que podéis recibir un email cada vez que haya una nueva entrada en el blog presionando aquí:

Recibe las entradas por email

¿Es la TC una herramienta útil para predecir la enfermedad recurrente litiásica?

Clásicamente, la presencia de microcalcificaciones a nivel de la papila renal ha sido  considerada un factor de riesgo para la formación inicial de litiasis cálcicas, así  como para la recurrencia tras un episodio inicial. La evaluación endourológica de la presencia de estas microcalcificaciones a nivel de la papila demostró que la actividad litiásica es proporcional a la superficie de calcificación, pudiendo utilizarse como posible herramienta de despistaje de la recurrencia de la litiasis. 

La presencia de microcalcificaciones a nivel de la papila renal puede ser evaluada mediante imágenes de TC sin contraste, determinando las UH (unidades de Hounsfield) sobre la punta de la papila renal. Un incremento de la atenuación de esa región correspondería a la presencia de microcalcificaciones a ese nivel y podría ser considerado un factor predictor de recurrencia de la enfermedad litiásica.

Un estudio retrospectivo recientemente publicado ha demostrado que una atenuación >43 UH determinada por TC sin contraste en la punta de tres o más  papilas renales en una misma unidad renal, se asocia a un mayor riesgo de recurrencia de enfermedad litiásica cálcica con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 86%. Parece por tanto, que un punto de corte de 43 UH como medida de atenuación implica un depósito crítico de calcio en la papila renal que podría ser considerado el punto de no retorno para la formación de una litiasis de calcio.

Por tanto, la determinación de las UH por TC sin contraste en la punta de la papila renal puede ser utilizado como un marcador no invasivo de enfermedad recurrente litiásica cálcica.

Ciudin A, Luque MP, Salvador R, Diaconu MG, Franco A, Constantin V, Alvárez-Vijande R, Nicolau R, Alcaraz A. The abdominal CT - a new tool for predicting recurrent stone disease. J Endourol 2013. http://1.usa.gov/10eWC7L