domingo, 18 de agosto de 2013

¿Cuál es el mejor momento para tratar el cáncer de próstata?

La vigilancia activa, frente al tratamiento radical inmediato, ha ido ganando soporte en el tratamiento del cáncer de  próstata de bajo riesgo. Esta estrategia evita el sobretratamiento de los tumores de bajo riesgo, pero la identificación de los tumores idóneos para vigilancia puede ser difícil, y puede pasarnos por alto un cáncer de alto riesgo oculto.

R.C. van den Bergh et al han realizado una revisión sistemática de los estudios en los que se monitoriza el efecto de la demora en el tratamiento del cáncer de próstata sobre el desenlace oncológico. 17 artículos originales fueron incluidos en el análisis cualitativo. La mayoría no encontraron ninguna diferencia entre pacientes que recibieron tratamiento radical (cirugía o radioterapia) inmediato o diferido. Cuatro estudios encontraron una diferencia significativa en los análisis multivariados, dos de los cuales incluyeron tumores de riesgo intermedio y alto. Un estudio econtró un efecto desfavorable por un retraso en la prostatectomía radical de más de 9 meses en el grupo de riesgo intermedio, y otro encontró un efecto negativo en tumores no de bajo riesgo con un retraso de más de 2 meses y medio en la realización de la prostatectomía radical tras el diagnóstico. Estos dos estudios sugieren que en varones con tumores que no sean de bajo riesgo, la evolución oncológica se puede comprometer si se demora el tratamiento. Existen sin embargo otros 5 estudios que también incluyeron tumores de riesgo intermedio y alto, en los que no hubo un impacto negativo por el retraso en el tratamiento. Los otros dos estudios que también mostraron un efecto desfavorable asociado a  la demora del tratamiento sólo incluían pacientes de bajo riesgo. En estos dos estudios, probablemente exista un sesgo de selección que explique esta conclusión contradictoria.

El nivel de evidencia de estos estudios es bajo, debido a su diseño retrospetivo y a la falta de randomización. Además, sólo unos pocos de estos estudios incluyeron pacientes de riesgo intermedio y alto, y muchos tienen un sesgo de selección evidente, ya que los pacientes de más riesgo y los más jóvenes se trataron más precozmente que los pacientes de más edad o con comorbilidades. Muchos estudios no informan de los motivos por los que los paciente se tratan más tarde, o del hecho que desencadena la decisión de iniciar un tratamiento tardío. Por lo tanto, no es posible extrapolar conclusiones desde un único estudio o sacar conclusiones definitivas sobre el momento adecuado para el tratamiento del cáncer de próstata. Pero sí sabemos de estos estudios:
  • El espectro de progresión clínica de los varones con cáncer de próstata es amplio y depende de aspectos de la propia enfermedad y de las características del paciente. El cáncer de próstata de alto grado es una enfermedad agresiva que cursa con una diseminación rápida y una alta mortalidad cáncer-espcífica. Este tipo de cáncer debe ser diagnosticado y tratado precozmente. 
  • En varones con cáncer de próstata de bajo riesgo un retraso de varios meses o años desde el diagnóstico hasta el tratamiento radical es muy improbable que tenga un impacto negativo sobre la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, tal como se ha evidenciado en esta revisión, el riesgo de perder la posibilidad de curación debido a una demora en el tratamiento es algo muy a tener en cuenta. No en vano, el porcentaje de pacientes en vigilancia activa que desarrollarán una progresión patológica en las sucesivas biopsias es de hasta un 28%. Varones que se creía que tenían una enfermedad de bajo riesgo, realmente presentaban un tumor de más alto riesgo. Basados en esta información, en aquellos pacientes en los que se decida vigilancia activa, hay que realizar una biopsia de confirmación, sobre todo cuando en la bipsia inicial el número de cilindros afectos sea elevado o cuando la densidad de PSA sea alta en el momento del diagnóstico inicial. La mayoría de protocolos de vigilancia activa recomiendan repetir la biopsia dentro del primer año.
  • En pacientes de alto riesgo o incluso en los de riesgo intermedio, un retraso de 2,5-9 meses puede afectar desfovareblemente el pronóstico después de un tratamiento radical, aunque en este punto los datos de los que disponemos no son muy homogéneos. En este grupo de riesgo alto e intermedio, 3 meses parece ser un período aceptable en el que los estudios adicionales y el tratamiento radical debe considerarse. Las listas de espera para intervención quirúrgica no deberían superar este intervalo de tiempo desde el diagnóstico.

Roderick C.N. van den Bergh et al. Timing of curative treatment for prostate cancer: a systematic review. European Urology, Volume 64, Issue 2, Pages 204-215. http://bit.ly/1bEfpZZ

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